¿Qué Cubre y Qué No Cubre Medicare?

Medicare es un programa federal  de seguro de salud en los Estados Unidos que brinda cobertura a personas mayores de 65 años, personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal. Consta de varias partes, cada una de las cuales cubre diferentes aspectos de los servicios de atención médica. Para que los beneficiarios tomen decisiones informadas sobre sus necesidades de atención médica, es crucial comprender qué cubre Medicare y qué no.

Cobertura de Medicare:

1. Medicare Parte A (Seguro Hospitalario):

• Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados: incluye habitaciones semiprivadas, comidas, enfermería general y otros servicios y suministros hospitalarios.
• Atención en un centro de enfermería especializada: El centro solo brinda atención de enfermería especializada médicamente necesaria, generalmente después de una estadía en el hospital que califique.
• Servicios de salud en el hogar: servicios como atención de enfermería especializada a tiempo parcial, fisioterapia, terapia ocupacional, servicios de patología del habla y el lenguaje y servicios sociales médicos.
• Cuidados paliativos: Cubre los servicios para personas con enfermedades terminales que eligen los cuidados paliativos, incluidos los medicamentos recetados para el control de los síntomas y el alivio del dolor.

2. Medicare Parte B (Seguro Médico):

• Atención ambulatoria: cubre visitas al médico, servicios preventivos (p. ej., exámenes de detección, vacunas), pruebas de laboratorio y equipos médicos duraderos.
• Ciertos medicamentos recetados: La Parte B cubre ciertos medicamentos administrados en entornos ambulatorios, como los medicamentos de quimioterapia.
• Servicios de salud mental: Incluye asesoramiento ambulatorio, evaluaciones psiquiátricas y hospitalización parcial.
• Servicios de ambulancia: Cuando otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud, los servicios de ambulancia hacia y desde un hospital o centro de enfermería especializada están cubiertos.

3. Medicare Parte C (Medicare Advantage):

• Combina la Parte A, la Parte B y, a menudo, la Parte D (cobertura de medicamentos recetados) en un solo plan ofrecido por compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare.
• Puede ofrecer beneficios adicionales como programas de visión, dentales, auditivos y de bienestar.

4. Medicare Parte D (Cobertura de Medicamentos Recetados):

• Ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados, con diferentes planes que ofrecen diferentes formularios y costos.
• Los beneficiarios pueden elegir planes independientes de la Parte D para agregar cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original (Parte A y Parte B).

Falta de cobertura de Medicare:

1. Cuidados a largo plazo:

• Por lo general, Medicare no cubre la atención a largo plazo en hogares de ancianos o centros de vida asistida para la atención de custodia (actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer).

2. Cuidado dental:

• Medicare no cubre la atención dental de rutina, como limpiezas, empastes, dentaduras postizas y la mayoría de los procedimientos dentales.
• Es posible que se apliquen excepciones para ciertos servicios dentales relacionados con un procedimiento cubierto (por ejemplo, atención dental antes de la cirugía de válvula cardíaca).

3. Cuidado de la vista:

• Por lo general, Medicare no cubre los exámenes oculares de rutina para anteojos o lentes de contacto.
• Existen excepciones para ciertas afecciones oculares, como la cirugía de cataratas o el tratamiento de la retinopatía diabética.

4. Procedimientos cosméticos:

• Las cirugías o procedimientos cosméticos realizados únicamente con fines estéticos no están cubiertos.
• Se pueden aplicar excepciones si el procedimiento es médicamente necesario (por ejemplo, cirugía reconstructiva después de un accidente o enfermedad).

5. Acupuntura:

• Medicare no cubre la acupuntura para la mayoría de las afecciones, aunque hay algunas excepciones (por ejemplo, dolor lumbar crónico).

6. Terapias alternativas:

• Por lo general, el seguro no cubre servicios como la atención quiropráctica y la acupuntura, a menos que se den ciertas circunstancias.
• La cobertura de terapias alternativas puede variar según el plan Medicare Advantage.

7. Cuidado rutinario de los pies:

• Los servicios de cuidado de los pies, incluidos los exámenes de rutina de los pies, el tratamiento de las afecciones de los pies y los zapatos ortopédicos, generalmente no están cubiertos a menos que estén relacionados con una afección médica específica como la diabetes.

8. Atención médica fuera de los EE.UU.:

• Medicare no cubre los servicios de atención médica recibidos fuera de los Estados Unidos, con algunas excepciones (por ejemplo, emergencias en algunos casos).

9. Ciertos suministros médicos:

• El seguro no cubre algunos suministros médicos, incluidos audífonos, exámenes de audífonos, anteojos y pruebas de audición para adaptar audífonos.

10. Cuidado de custodia:

• Medicare no cubre la asistencia del personal no médico con las actividades de la vida diaria (ADL, por sus siglas en inglés) como bañarse, vestirse y comer.

Comprender la cobertura de Medicare es crucial para que las personas naveguen de manera efectiva por sus necesidades de atención médica. Si bien Medicare ofrece una cobertura integral para varios servicios y tratamientos médicos, se queda corto en áreas como la atención a largo plazo, la atención dental y la atención de la vista. Aquí es donde los planes de seguro complementario, o planes Medicare Advantage, pueden desempeñar un papel vital, cerrando las brechas en la cobertura y brindando beneficios adicionales.

Enterate, con su experiencia y orientación en planes de seguro, puede ayudar a los beneficiarios a tomar decisiones informadas. Al estar al tanto de lo que Medicare cubre y lo que no, las personas pueden planificar de manera proactiva sus necesidades de atención médica y bienestar financiero.  Los recursos y el apoyo de Enterate permiten a los beneficiarios optimizar su cobertura de Medicare y acceder a los servicios de atención médica que necesitan con confianza.

Preguntas Frecuentes

¿Medicare cubre la atención dental?

Por lo general, Medicare no cubre la atención dental de rutina, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas. Sin embargo, Medicare puede cubrir ciertos servicios dentales si están asociados con un procedimiento médico cubierto, como la atención dental antes de la cirugía de válvula cardíaca.

¿Medicare cubre los medicamentos recetados?

La Parte D de Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados. Los beneficiarios pueden elegir planes independientes de la Parte D para agregar cobertura de medicamentos a Medicare Original (Parte A y Parte B) u optar por un plan Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos recetados.

¿Qué no cubre Medicare?

Medicare no cubre la atención a largo plazo (atención de custodia), la mayoría de la atención dental, la atención de la vista de rutina (anteojos o lentes de contacto), los procedimientos cosméticos, la acupuntura (en la mayoría de los casos) y ciertos suministros médicos, como audífonos y exámenes de audífonos.

¿Puedo obtener cobertura para terapias alternativas a través de Medicare?

Por lo general, Medicare no cubre terapias alternativas como la atención quiropráctica o la acupuntura. Sin embargo, la cobertura de estos servicios puede variar según el plan Medicare Advantage específico elegido.

¿Medicare cubre la atención médica fuera de los Estados Unidos?

En general, Medicare no paga por la atención médica obtenida en el extranjero. Hay algunas exclusiones, como circunstancias específicas cubiertas por los planes Medigap, planes Medicare Advantage con opciones de cobertura en el extranjero y emergencias.